O pâncreas é um órgão abdominal responsável pela produção de sucos digestivos e certos hormônios, incluindo a insulina, responsável pela regulação do açúcar no sangue.
A pancreatite é a inflamação do pâncreas, ela pode ser dividida em aguda e crônica, dependendo do quadro clínico do paciente.
PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda refere-se à inflamação do pâncreas, causando dor abdominal súbita e intensa. A pancreatite geralmente se desenvolve como resultado de cálculos biliares ou consumo moderado a pesado de álcool.
A maioria dos ataques de pancreatite aguda não leva a complicações e a maioria dos pacientes se recuperam sem intercorrências. No entanto, uma pequena proporção de pessoas tem uma doença mais grave que requer cuidados médicos intensivos. Em todos os casos, é essencial determinar a causa subjacente da pancreatite aguda e, se possível, tratar essa condição para evitar a recorrência.
🡪 Fatores de risco/ Causas
Existem muitas causas possíveis de pancreatite aguda, mas 60 a 75% de todos os casos são causados por cálculos biliares ou abuso de álcool.
– Pancreatite por cálculos biliares – Como a vesícula biliar e o pâncreas compartilham um ducto de drenagem, os cálculos biliares que se alojam nesse ducto podem impedir o fluxo normal das enzimas pancreáticas e desencadear a pancreatite aguda.
– Pancreatite alcoólica – O álcool é uma causa comum de pancreatite aguda. A pancreatite alcoólica é mais comum em indivíduos que têm uma longa história de abuso de álcool.
– Pancreatite induzida por drogas – Uma série de drogas usadas para tratar condições médicas podem desencadear pancreatite aguda.
– Pós-CPRE – A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é um procedimento realizado para avaliar as vias biliares e o pâncreas. A pancreatite aguda se desenvolve em cerca de 3 a 5% das pessoas submetidas à CPRE. A maioria dos casos de pancreatite induzida por CPRE é leve.
– Condições hereditárias – A pancreatite aguda pode ser causada por condições hereditárias, como hipertrigliceridemia familiar (níveis elevados de triglicerídeos no sangue) e pancreatite hereditária. Essas condições geralmente ocorrem em crianças e adultos jovens.
– Idiopática – Nenhuma causa subjacente pode ser identificada em cerca de 20% das pessoas com pancreatite aguda. Esta condição é chamada pancreatite idiopática. Apenas uma pequena proporção desse grupo sofrerá ataques adicionais ao longo do tempo.
🡪 Sinais e sintomas
A pancreatite aguda frequentemente se apresenta com dor súbita e constante na parte superior do abdome, embora outras condições médicas também possam causar esse tipo de dor. A dor pode envolver a parte superior do abdome e as costas em um padrão em “faixa”. A dor normalmente dura dias e geralmente é aliviada ao se inclinar para a frente. Algumas pessoas têm apenas uma leve sensibilidade abdominal e em 5 a 10% das pessoas, não há dor.
Em pessoas com pancreatite por cálculos biliares, a dor na vesícula biliar pode ocorrer antes da dor no pâncreas. A dor na vesícula biliar (referida como cólica biliar) ocorre no abdome superior direito, estendendo-se para as costas e o ombro direito. A dor pode aumentar gradualmente de intensidade, tornando-se constante e ser acompanhada de náusea e vômito.
Em pessoas com pancreatite alcoólica, os sintomas da pancreatite aguda geralmente ocorrem de um a três dias após o uso abusivo de álcool ou depois de parar de beber. A dor é acompanhada de náusea e vômito na maioria das pessoas. Em casos graves, o sintoma inicial pode ser choque ou coma.
🡪 Diagnóstico
O diagnóstico de pancreatite aguda pode ser difícil porque os sinais e sintomas da pancreatite são semelhantes a outras condições médicas. O diagnóstico geralmente é baseado na história clínica, exame físico e resultados dos testes de diagnóstico. Dois dos três a seguir são necessários para o diagnóstico: (1) dor abdominal típica; (2) elevação dos valores das enzimas pancreáticas no sangue (pelo menos 3x o valor normal); e (3) inflamação da glândula na tomografia computadorizada (TC) ou na ressonância magnética (RM). O número e o tipo de testes são adaptados à gravidade da pancreatite aguda e às causas subjacentes mais prováveis.
Após o diagnóstico de pancreatite aguda, são necessários testes adicionais para determinar a causa subjacente. Isso garante que o tratamento correto seja dado para evitar que a pancreatite se repita.
– Testes de imagem – Os testes de imagem fornecem informações sobre a estrutura do pâncreas, os dutos que drenam o pâncreas, a vesícula biliar e os tecidos ao redor do pâncreas. Os exames de imagem podem incluir tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
– Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) – A CPRE é um procedimento que pode ser usado para remover pedras do ducto biliar se a pancreatite for causada por cálculos biliares ou outros problemas com os ductos biliares ou pancreáticos. Além disso, o CPRE pode ser usado para tratar algumas causas de pancreatite, geralmente sendo realizada em um período após melhora dos sintomas, salvo em raras exceções.
🡪Tratamento
Os objetivos do tratamento da pancreatite aguda são aliviar a inflamação pancreática e corrigir a causa subjacente. O tratamento geralmente requer hospitalização por pelo menos alguns dias.
– Pancreatite leve – A pancreatite leve geralmente se resolve com cuidados de suporte simples, que envolvem monitoramento, medicamentos para controlar a dor e fluidos intravenosos. A necessidade de jejum as vezes é necessária em caso de náusea, vômitos ou piora da dor com a alimentação.
– Pancreatite moderada a grave – A pancreatite moderada a grave requer monitoramento mais intensivo e cuidados de suporte. Isso ocorre porque a pancreatite grave pode levar a complicações potencialmente fatais, incluindo danos ao coração, pulmão e rins. Pessoas com pancreatite dessa gravidade podem necessitar de monitoramento intensivo em uma unidade de terapia intensiva.
Durante esse período, podem ser necessários os seguintes tratamentos:
– Fluidos intravenosos são administrados para ajudar a prevenir a desidratação.
– Muitos pacientes com pancreatite moderada a grave podem não conseguir comer no início de sua doença, com isso a necessidade de alimentação através de um tubo colocado através do nariz ou da boca no intestino delgado para garantir a via alimentar.
Em caso de não tolerar a alimentação por sonda ou não conseguir nutrientes suficientes com a alimentação por sonda, pode ser necessária a nutrição através de um acesso intravenoso.
– Cerca de 30% das pessoas com pancreatite aguda grave desenvolvem uma infecção no tecido pancreático danificado. Antibióticos podem prevenir infecções e controlar infecções que já estão presentes.
– A pancreatite aguda às vezes é complicada por danos extensos e / ou infecção no tecido pancreático. Nesses casos, o tecido danificado e / ou infectado pode ser removido em um procedimento conhecido como necrosectomia. A necrosectomia pode ser realizada como um procedimento minimamente invasivo, através da endoscopia.
🡪Tratamento da pancreatite por cálculos biliares
– Em pessoas com pancreatite por cálculos biliares, o tratamento da pancreatite geralmente é associado ao tratamento dos cálculos biliares.
A pancreatite por cálculos biliares se repete em 30 a 50% das pessoas após um ataque inicial de pancreatite. A remoção cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia) é frequentemente recomendada durante a mesma admissão em casos leves, para evitar uma recorrência.
Em pessoas idosas e com sérios problemas médicos, pode não ser seguro remover a vesícula biliar. Nesse caso, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada pode ser realizada para aumentar a abertura do ducto biliar. Isso permitiria a passagem de pedras que migrem da vesícula biliar para o ducto biliar, ajudando a prevenir a recorrência de pancreatite aguda.
PANCREATITE CRÔNICA
A pancreatite crônica ocorre quando o pâncreas é danificado pela inflamação de longa data. A inflamação altera a capacidade do pâncreas de funcionar normalmente. Pessoas com pancreatite crônica necessitam de cuidados médicos contínuos para minimizar seus sintomas, retardar os danos ao pâncreas e solucionar quaisquer complicações que surjam. Na maioria dos casos, o tratamento controla, mas não cura o problema.
A pancreatite crônica é uma síndrome que envolve alterações inflamatórias progressivas no pâncreas resultando em danos estruturais permanentes, que podem levar a comprometimento da função do pâncreas.
🡪 Fatores de risco/ Causas
– Abuso de álcool (a causa mais comum)
– Pancreatite hereditária
– Bloqueio do ducto pancreático (por exemplo, de trauma, cálculos, tumores)
– Outras doenças, como lúpus
– Fibrose cística ou mutações no gene da fibrose cística
– Níveis muito altos de triglicerídeos
🡪 Sinais e sintomas
O portador de pancreatite crônica pode apresentar dor abdominal crônica que pode piorar com a alimentação, com ou sem sintomas de insuficiência pancreática. A insuficiência pancreática pode ser caracterizada por diarreia crônica e diabetes (pâncreas além das enzimas digestivas também produz insulina).
🡪 Diagnóstico
Pode ser difícil diagnosticar pancreatite crônica; os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos causados por outros problemas de saúde, como úlcera, cálculos biliares, síndrome do intestino irritável ou até câncer de pâncreas.
Os testes podem ser normais, especialmente durante os primeiros dois a três anos da doença. Também pode ser difícil distinguir pancreatite crônica de pancreatite aguda.
Exames de sangue – Os exames de sangue podem detectar enzimas digestivas que “vazam” do pâncreas para a corrente sanguínea quando o pâncreas está inflamado.
Testes de fezes – Os testes de fezes podem detectar níveis anormais de gordura em uma amostra de fezes ou baixos níveis de elastase da enzima pancreática.
Testes de imagem – A Ultrassonografia (USG) abdominal é um exame limitado, com sensibilidade de 60-70% e especificidade de 80-90%. A Tomografia (TC) oferece melhor visibilização do pâncreas e das vias biliares, com sensibilidade de 74 a 90% e especificidade de 85%. O Ultrassom endoscópica (EUS) apresenta melhores taxas de sensibilidade e especificidade, porém, o custo e a disponibilidade do exame limitam seu uso rotineiro no diagnóstico da obstrução biliar por pancreatite crônica.
🡪Tratamento
O tratamento da pancreatite crônica pode ajudar a aliviar a dor, melhorar a função pancreática e diminuir o risco de complicações.
🡪Alívio da dor
Uma variedade de medidas pode ajudar a aliviar a dor da pancreatite crônica. Medidas simples podem ser suficientes no início do curso da doença, enquanto medidas mais complexas podem ser necessárias após alguns anos de doença.
– Evitar álcool – Evitar álcool é o tratamento MAIS IMPORTANTE para as pessoas com pancreatite relacionada ao abuso de álcool. Evitar o álcool pode melhorar a dor e reduzir o risco de pancreatite aguda, bem como o risco de morte.
– Parar de fumar – Eliminar o uso do tabaco pode ajudar com a dor e a inflamação associada à pancreatite crônica.
– Refeições com pouca gordura – a dor da pancreatite crônica pode ser reduzida com a ingestão de refeições pequenas e com pouca gordura. Jejuar (não comer) por vários dias pode aliviar a dor da pancreatite crônica; isso geralmente é feito no hospital para que você possa receber nutrientes intravenosos.
– Medicação para a dor – No início da pancreatite crônica, medicamentos para dor sem receita geralmente controlam a dor. Esses medicamentos incluem anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), como o ibuprofeno, por exemplo para dores de mais fácil controle, até medicamentos mais potentes como narcóticos podem ser usados a medida que as dores se agravam.
– Reposição de enzimas pancreáticas – A reposição de enzimas pancreáticas é frequentemente recomendada para aliviar a dor causada pela pancreatite. Essas enzimas substituem as enzimas normalmente produzidas pelo pâncreas, permitindo que o pâncreas “descanse”. No entanto, essas enzimas não aliviam a dor em todas as pessoas.
– Cirurgia – O tratamento cirúrgico, durante muito tempo, foi a opção de escolha para desobstrução biliar também nestes pacientes. A drenagem endoscópica é vista hoje como alternativa, com resultados técnicos iniciais favoráveis, entretanto, com resposta sustentada inadequada na maioria dos casos, provavelmente em decorrência da fibrose pancreática e calcificação do parênquima. A terapêutica endoscópica ainda pode ser utilizada como ponte para a cirurgia, visando melhorar as condições clínicas dos indivíduos antes do tratamento cirúrgico.
Bloqueio nervoso – Durante um bloqueio nervoso, uma injeção é aplicada diretamente nos nervos que transmitem mensagens de dor do pâncreas. Bloqueios nervosos aliviam a dor em cerca de 50% das pessoas que se submetem ao procedimento. Muitas pessoas requerem tratamentos adicionais dois a seis meses após o primeiro tratamento. O procedimento também traz riscos que devem ser discutidos com um médico. Por esse motivo, os bloqueios nervosos geralmente são reservados para pessoas com dor pancreática intensa que não respondem a outros tipos de tratamento.
– Melhora na drenagem dos ductos pancreáticos – A pancreatite crônica pode causar dor se houver estreitamento dos ductos pancreáticos e do músculo que fecha o ducto compartilhado pelo pâncreas e pela via biliar. Esse estreitamento pode bloquear as secreções do pâncreas. O backup de líquido nos ductos pancreáticos leva à dor e inflamação do pâncreas. Uma maneira de tratar isso é colocar um tubo na área estreita (chamado de stent). Com auxílio da CPRE, um tubo de plástico rígido (chamado stent) é colocado dentro do ducto pancreático para mantê-lo aberto. Os stents podem aliviar a dor em pessoas com estreitamento do ducto pancreático ou pedras pancreáticas alojadas no ducto. No entanto, o stent tem riscos. Portanto, provavelmente é útil apenas para uma pequena porcentagem de pessoas com pancreatite crônica.
– Litotripsia pancreática – Litotripsia pancreática refere-se a um procedimento no qual ondas de choque são usadas para quebrar pedras que se alojam no ducto pancreático. Isso ajuda a melhorar o fluxo de sucos digestivos. O procedimento está disponível na Europa e em alguns centros nos Estados Unidos.
🡪Cirurgia
A cirurgia geralmente é reservada para pessoas com pancreatite crônica que apresentam dor que não responde a outros tratamentos. O melhor momento para fazer uma cirurgia é debatido. Alguns estudos sugerem que a cirurgia precoce retarda a progressão da pancreatite crônica, enquanto outros sugerem que a condição piora mesmo em pessoas que fazem cirurgia precocemente.
Atualmente, os médicos geralmente recomendam cirurgia para pessoas com pancreatite crônica que apresentam dor que não responde a outros tratamentos e que apresentam ductos pancreáticos dilatados. Três procedimentos cirúrgicos estão disponíveis; dois desses procedimentos são utilizados há muitos anos, enquanto um procedimento (transplante de ilhota autóloga) é considerado experimental.
🡪Diarreia e problemas digestivos
– Vários tratamentos estão disponíveis para pessoas que não absorvem gordura suficiente e / ou têm excesso de gordura nas fezes.
-Reduzir a ingestão de gordura
Reduzir a quantidade de gordura na dieta pode reduzir a quantidade de gordura nas fezes, fazendo com que sejam menos gordurosas. Restringir a ingestão de gordura para 20 gramas por dia ou menos pode ser recomendado.
– Suplementos de lípase (enzima digestiva)
Os suplementos alimentares que contêm a enzima lipase podem reduzir as fezes oleosas e ajudar o corpo a digerir gordura. Estes suplementos substituem parcialmente a lipase normalmente produzida pelo pâncreas.
– Triglicerídeos de cadeia média (MCTs)
Triglicerídeos de cadeia média, uma forma de gordura na dieta, são mais facilmente digeridos e absorvidos do que os triglicerídeos de cadeia longa encontrados na maioria dos alimentos. Os MCTs estão disponíveis como um óleo que pode ser misturado com suco de frutas. Os MCTs são uma boa fonte de calorias para pessoas com pancreatite crônica que perderam peso e que não respondem a mudanças na dieta ou suplementos de enzimas pancreáticas.
Dr. Alberto Machado da Ponte Neto
CRM: 15307 / RQE: 9986
– Residência médica em Endoscopia Digestiva pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – HC-FMUSP
– Estágio em Endoscopia Bariátrica no Serviço de Endoscopia do Brigham and Women’s Hospital da Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, USA
– Doutorado em andamento no Departamento de Gastroenterologia da da Universidade de São Paulo – HC-FMUSP )
